ΠΕΡΙΛΗΨΗΕισαγωγή: Η ενεργός χρόνια µέση ωτίτιδα (ΧΜΩ) αποτελεί συχνή κλινική οντότητα που χρήζει ορθής αντιµετώπισης και φαρµακευτικής αγωγής. Τα παθογόνα πρέπει να µελετώνται προσεκτικά καθώς είτε προστίθενται νέα είτε τροποποιείται η ανθεκτικότητά τους στις υπάρχουσες φαρµακευτικές µεθόδους αντιµετώπισης. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανάλυση των παθογόνων που αποµονώθηκαν από ενεργείς ΧΜΩ ασθενών της ΩΡΛ κλινικής στο διάστηµα 1-1-2014 έως 31-12-2014, η ανάδειξη σπάνιων παθογόνων και η µελέτη της ανθεκτικότητας στα υπάρχοντα αντιβιοτικά.
Yλικό και µέθοδοι: Συλλογή και ανάλυση αποτελεσµάτων καλλιεργειών ωτικού εκκρίµατος από ασθενείς µε ενεργό ΧΜΩ από τη βάση δεδοµένων του Μικροβιολογικού εργαστηρίου του ΓΝ Ν.Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο» για το χρονικό διάστηµα 1/1/2014 – 31/12/2014.Αποτελέσµατα: 46 καλλιέργειες ήταν αρνητικές και 70 θετικές. 4 περιστατικά είχαν βακτηριακή λοίµωξη και συνοδό επιλοίµωξη µε µύκητες λόγω παρατεταµένης χρήσης τοπικού αντιβιοτικού. Ανεδείχθησαν τα εξής στατιστικά σηµαντικά βακτήρια: Ps. Aeruginosa (43), S. Aureus (12), P. Mirabillis (6). Eπίσης, αναδείχθησαν και βακτήρια µε σηµαντική αντοχή στα συνήθη αντιβιοτικά (Achromobacter Xylosoxidans) ή παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ΩΡΛ ειδικότητα (Morganella Morgani, E. Coli).Συµπεράσµατα: Από τη µελέτη των θετικών καλλιεργειών ωτικού εκκρίµατος ασθενών µε ΧΜΩ της κλινικής µας, διαπιστώθηκε συµφωνία µε τα στοιχεία της βιβλιογραφίας µε παρουσία παθογόνων που χρήζουν κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Η λήψη λοιπόν καλλιέργειας σε ασθενείς µε ΧΜΩ καθίσταται επιβεβληµένη, αφού η επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας βασίζεται κατά κύριο λόγο στα αποτελέσµατα των καλλιεργειών και ιδιαίτερα των αντιβιογραµµάτων.Λέξεις κλειδιά: Χρόνια πυώδης µέση ωτίτιδα, αντιβιοτικά, αερόβια βακτήρια, αναερόβια βακτήρια.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ενεργός χρόνια µέση ωτίτιδα (XMΩ) αποτελεί συχνή κλινική οντότητα και χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και αντιµετώπισης. Πρόκειται για µια πάθηση που τις τελευταίες δεκαετίες έχει µειωθεί αισθητά στον εγχώριο πληθυσµό λόγω της ύπαρξης αποτελεσµατικών αντιβιοτικών. Ως επί το πλείστον εµφανίζεται πλέον σε µεταναστευτικούς πληθυσµούς από αναπτυσσόµενες χώρες που δεν έχουν πρόσβαση στο σύστηµα ιατροφαρµακευτικής περίθαλψης.1 Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία τα παθογόνα που συµµετέχουν µε τη µεγαλύτερη συχνότητα στη Χρόνια Μέση Ωτίτιδα είναι2-16 τα P. aeruginosa, MRSA, S. Aureus, P. Mirabillis, K. Pneumoniae, Streptococcus και Spp αναερόβιοι.Η οριστική θεραπεία της ΧΜΩ είναι χειρουργική. Μέχρι όµως τη λήψη απόφασης από τον ασθενή για την πραγµατοποίηση της επέµβασης τα επεισόδια επιλοίµωξης πρέπει να αντιµετωπίζονται φαρµακευτικά ώστε να αποφεύγονται οι επιπλοκές µια παρατεταµένης λοίµωξης του µέσου ωτός. Η συνήθης τακτική που ακολουθείται είναι τοπική θεραπεία µε τοπικά αντιβιοτικά που δεν προκαλούν ωτοτοξικότητα (π.χ. κινολόνες) και επί εµµονής της λοίµωξης προσθήκη Pos αντιβιοτικού µε συχνούς καθαρισµούς. Σε στελέχη ανθεκτικά στην κινολόνη εναλλακτικά µπορεί να εφαρµοστούν και ωτοτοξικά αντιβιοτικά, εφόσον είναι ευαίσθητα σε αυτά, µε ταυτόχρονο συχνό ακοολογικό έλεγχο προς αποφυγή βλάβης τους ακουστικού νεύρου. Τέλος, δεν θα πρέπει να παραλείπεται και η χρήση του Βορικού οξέως. Πρόκειται για ένα πολύ καλό τοπικό αντιµικροβιακό παράγοντα που λόγω της οξύτητάς του µπορεί να επιφέρει εξαιρετικά θεραπευτικά αποτελέσµατα ακόµη και σε ανθεκτικά βακτήρια.
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣΣτην εργασία µας αυτή περιελήφθησαν αποκλειστικά περιστατικά µε ΧΜΩ και συνοδό ωτόρροια. Εστάλησαν 116 καλλιέργειες ωτικού εκκρίµατος. Η λήψη των δειγµάτων γινόταν µε βαµβακοφόρο στυλεό µετά από αναρρόφηση των εκκρίσεων του έξω τµήµατος του ΕΑΠ και εφαρµογή αιθυλικής αλκοόλης 70% τοπικά. Ακολουθούσε ορθή τοποθέτηση αποστειρωµένου ωτοσκοπίου και λήψη υγρού από τις εκκρίσεις της διάτρησης µε αποστειρωµένο στυλεό.17 Στη συνέχεια συλλέχτηκαν τα δεδοµένα από το Μικροβιολογικό εργαστήριο του Νοσοκοµείου και αναλύθηκαν στατιστικά µε τη βοήθεια PC.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΤα αποτελέσµατα της µελέτης ανέδειξαν τα συνήθη παθογόνα αλλά και νέα ή ανθεκτικά παθογόνα που δεν αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Συνοπτικά τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών φαίνονται στους Πίνακες 1 και 2 και στις Εικόνες 1-4.
ΣΥΖΗΤΗΣΗΑκολουθεί µια σύντοµη ανάλυση των βακτηρίων που αποµονώθηκαν στις καλλιέργεις του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Γ.Ν. Ν. Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο» και παρουσιάζουν είτε κάποιο στατιστικό ενδιαφέρον είτε κάποια ιδιαίτερη αντοχή σε αντιβιοτικό (Πίνακες 3-9). Οι υπόλοιποι µικροοργανισµοί είτε αποµονώθηκαν σε µικρό αριθµό είτε δεν παρουσιάζουν κάποιο ιδιαίτερο ενδιαφέρον.
1. Pseudomonas αeroginosaΣε 43 ασθενείς της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ και ωτόρροια αποµονώθηκε P. aeruginosa. Η πλειοψηφία εξ αυτών αντιµετωπίστηκε µε τα συνήθη τοπικά αντιβιοτικά. Ιδιαίτερη όµως σηµασία θα πρέπει να δοθεί στην αρχόµενη ανθεκτικότητα στη γενταµυκίνη που παρουσίασε το 25%, περίπου, των παθογόνων που αποµονώθηκαν, καθώς και στην Pos αγωγή µε αντιψευδοµοναδικά (πιπερακιλλίνη / ταζοµπακτάµη) 12%.
2. Staphylococcus aureusΑπό 12 ασθενείς της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ αποµονώθηκε S. aureus. Η πλειοψηφία των περιστατικών αντιµετωπίστηκε επιτυχώς µε τοπική εφαρµογή κινολόνης και γενταµυκίνης, αλλά και σε αυτό το σηµείο όµως πρέπει να τονιστεί η αρχόµενη ανθεκτικότητα στη γενταµυκίνη 25% των παθογόνων.
3. Proteus mirabillisΕίναι Gram (-) βακτηρίδιο, ευρέως διαδεδοµένο σε χώµα και νερό. Πρόκειται για παθογόνο που ανευρίσκεται συχνά σε ΧΜΩ. ∆εν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ιδιαίτερης αντοχής στην αντιβιοτική θεραπεία. Από 6 ασθενείς της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ αποµονώθηκε Proteus mirabilis. Σε αυτό το παθογόνο οι τοπικές κινολόνες και η γενταµυκίνη επέφεραν αποτελεσµατική θεραπεία. Τέλος, µικρό ποσοστό αντοχής (10%) παρατηρήθηκε στην τοπική χρήση τοµπραµυκίνης.
4. Morganella morganiiΠρόκειται για Gram (-) βακτηρίδιο της εντερικής χλωρίδας, που ανευρίσκεται συχνά σε νοσοκοµειακό περιβάλλον.18 ∆ιαθέτει φυσική αντοχή στις β-λακτάµες. Ενοχοποιείται ιδιαίτερα για µετεγχειρητικές λοιµώξεις, αλλά οι λοιµώξεις του ΚΝΣ απο Morganella morganii ειναί πολύ σπάνιες.19 Παρόλο που πρόκειται για σπάνιο µικροοργανισµό, υπάρχουν αρκετές µελέτες που αναφέρουν τη σύνδεσή του µε εγκεφαλικό απόστηµα ωτικής αιτιολογίας.20 Από 3 ασθενείς της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ αποµονώθηκε Morganella morganii. Η πλειονότητα των περιστατικών αντιµετωπίστηκε επιτυχώς µε τα συνήθη τοπικά αντιβιοτικά
5. Achromobacter xylosoxidansTo Achromobacter xylosoxidans είναι Gram (-) αερόβιος µικροοργανισµός. Η πρώτη αναφορά τους προήλθε από 7 καλλιέργειες ωτικού εκκρίµατος κλινικών ασθενών µε ΧΜΩ.21 Από 2 ασθενείς της ΩΡΛ κλινικής µε ωτόρροια και ΧΜΩ αποµονώθηκε Αchromobacter xylosoxidans. Και τα δυο περιστατικά εµφάνισαν αντοχή 100% στη γενταµυκίνη και την τοµπραµυκίνη καθώς και 50% στην τοπική κινολόνη. Τα περιστατικά αυτά αντιµετωπίστηκαν µε τοπική χορήγηση βορικού οξέως και συχνούς καθαρισµούς του ωτός.
6. Klebsiela pneumoniaeEίναι Gram (-)βακτηρίδιο για το οποίο υπάρχουν περιορισµένες δηµοσιευµένες αναφορές λοιµώξεων σε ΧΜΩ. Εκ των ασθενών της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ αποµονώθηκε Klesbsiella pneumoniae σε 2 καλλιέργειες. Το συγκεκριµένο παθογόνο δεν εµφάνισε καµία αντοχή στα τοπικά αντιβιοτικά
7. Escherichia coliΑπό 1 ασθενή της ΩΡΛ κλινικής µε ΧΜΩ αποµονώθηκε E. coli σε οξεία µαστοειδίτιδα και ωτόρροια, όπου αντιµετωπίστηκε µε επείγουσα µαστοειδεκτοµή και παροχέτευση. Είναι από τα βακτήρια που ανευρίσκονται συχνά στο δέρµα του έξω ακουστικού πόρου µαζί µε την ψευδοµονάδα και όχι στο ανώτερο αναπνευστικό.22 Υπάρχουν επίσης αναφορές για µετάδοση της λοίµωξης στο ΚΝΣ, µε δευτεροπαθές υποσκληρίδιο εµπύηµα από E. coli από χολοστεάτωµα-µαστοειδίτιδα.23 Σε µελέτη των Muluye et al. το 71.4% των στελεχών E. coli ήταν ανθεκτικό σε αµπικιλλίνη και αµοξυκιλλίνη.24Παρά την ευαισθησία του παθογόνου στα τοπικά αντιβιοτικά, το πρόβληµα µετατοπίζεται στην ανάγκη χορήγησης Pos ή IV αγωγής, όπως αυτή της υποξείας/οξείας µαστοειδίτιδας, όπου εµφανίζει 100% αντοχή στην αµπικιλλίνη, πιπερακιλλίνη και τετρακυκλίνη, ενώ σύµφωνα µε την ανωτέρω µελέτη, εµφανίζει πολύ υψηλά ποσοστά αντοχής και στην αµοξυκιλλίνη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΑπό τη µελέτη των θετικών καλλιεργειών ωτικού εκκρίµατος ασθενών µε ΧΜΩ της κλινικής µας, διαπιστώθηκε συµφωνία µε τα στοιχεία της βιβλιογραφίας µε παρουσία παθογόνων που χρήζουν κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Είναι εξαιρετικά σηµαντικό οι θεράποντες ιατροί να έχουν πάντα υπόψη τις βασικές αρχές χορήγησης αντιβιοτικών, καθώς η υπερσυνταγογράφηση οδηγεί σε αύξηση της ανθεκτικότητας ορισµένων στελεχών. Όπως προκύπτει απο την παρούσα µελέτη, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα περιστατικά της ψευδοµονάδας και του σταφυλόκοκκου, καθώς εµφανίζουν αύξηση των ποσοστών ανθεκτικότητας στα τοπικά αντιβιοτικά. Η λήψη λοιπόν καλλιέργειας σε ασθενείς µε ΧΜΩ καθίσταται επιβεβληµένη, αφού η επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας βασίζεται κατά κύριο λόγο στα αποτελέσµατα των καλλιεργειών και ιδιαίτερα των αντιβιογραµµάτων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1. Bluestone CD. Epidemiology and pathogenesis of chronic suppurative otitis media: implications for prevention and treatment. Int J Ped Otorhinolaryngol 1998;42:207–23.2. Σισµάνης Α. Ωτολογία-Νευροωτολογία. Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. Τοµ. 1. Αθήνα, 2009.3. Aniko M, Bernal Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (European Manual of Medicine). Berlin, Springer, 2010.4. Carlson M, Van Abel KM, Archibald DJ, Price DL. Otolaryngology – Head and Neck Surgery: Rapid clinical and board review. 1st ed. Stuttgart, Thieme, 2015.5. Kenna MA, Bluestone CD, Reilly JS, Lusk RP. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. Laryngoscope 1986;96:146–51.6. Fliss DM, Dagan R, Meidan N, Leiberman A. Aerobic bacteriology of chronic suppurative otitis media7. Arguedas A, Loaiza C, Herrera JF, Mohs E. Antimicrobial therapy for children with chronic suppurative otitis media without cholesteatoma. Pediatr Infect Dis J 1994;13:878–82.8. Indudharan R, Haq JA, Aiyar S. Antibiotics in chronic suppurative otitis media: a bacteriologic study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:440–5.9. Brook I, Yocum P. Quantitative bacterial cultures and beta-lactamase activity in chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98 (4 Pt 1):293–7.10. Brook I. Prevalence of beta-lactamase-producing bacteria in chronic suppurative otitis media. Am J Dis Child 1985;139:280–3.11. Miro N. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated with topical applications of ciprofloxacin 0.2% solution in single-dose containers or combination of polymyxin B, neomycin, and hydrocortisone suspension. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:617–23.12. Jonsson L, Schwan A, Thomander L, Fabian P. Aerobic and anaerobic bacteria in chronic suppurative otitis media. A quantitative study. Acta Otolaryngol 1986;102:410–4.13. Erkan M, Aslan T, Sevuk E, Guney E. Bacteriology of chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:771–4.14. Papastavros T, Giamarellou H, Varlejides S. Role of aerobic and anaerobic microorganisms in chronic suppurative otitis media Laryngoscope 1986;96:438–42.15. de Uzeda M, Rocha ER. Bacteriology of chronic otitis media affecting children living in Rio de Janeiro. Ear Nose Throat J 1989;68:448,450,452.16. Ibekwe AO, al Shareef Z, Benayam A. Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:649–52.17. Wintermeyer SM, Nahata MC. Chronic suppurative otitis media. Ann Pharmacother 1994;28:1089-99.18. Tucci V, Isenberg HD. Hospital cluster epidemic with Morganella morganii. J Clin Microbiol 1981;14:563-6.19. Chuang YC, Chang W, Huang CR, Chen H. Morganella morganii central nervous system infection: Case report and review. Infect Dis Clin Pract 1998;8:50–2.20. Patil AB, Nadagir SD, Lakshminarayana S, Syeda FM. Morganella morganii, subspecies morganii, biogroup A: An unusual causative pathogen of brain abscess. J Neurosci Rural Pract 2012;3:370–2.21. Yabuuchi E, Ohyama A. Achromobacter xylosoxidans n. sp. from human ear discharge. Jap J Microbiol 1971;15:477-80.22. Abera B, Kibret M. Bacteriology and antimicrobial susceptibility of otitis media at dessie regional health research laboratory, Ethiopia. Ethiopian J Health Develop 2011;25:161-7.23. Mirza O, Varadarajan V, Youshani AS, Willatt DJ. Escherichia coli positive infratentorial subdural empyema secondary to mastoiditis and underlying cholesteatoma. BMJ Case Rep 2014;pii:bcr2014204498.24. Muluye D, Wondimeneh Y, Ferede G, Moges F, Nega T. Bacterial isolates and drug susceptibility patterns of ear discharge from patients with ear infection at Gondar University Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Ear Nose Throat Disord 2013;13(1):10.
πηγή: δημοσίευση από hellenic-otorhinolaryngology.gr/
